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Je m’engage pour le parcours :

Informations
Distance :	76 km 123 km
Nom :
Prénom :
Sexe :	Femme Homme
Date de naissance :	- - INTERDIT AU MOINS DE 18 ANS
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Licencié  FFC UFFOLEP FSGT FFCT :	joindre une photocopie de la licence
Non licencié :	joindre un certificat médical de moins de 3 mois
Catégories :	A femmes de 18 à 29 ans
	B femmes de 30 à 39 ans
	C femmes de 40 à 49 ans
	D femmes de 50 ans et plus
	E hommes de 18 à 29 ans
	F hommes de 30 à 39 ans
	G hommes de 40 à 49 ans
	H hommes de 50 à 59 ans
	I hommes de 60 ans et plus
	J hommes élites nationale FFC
	K handisport
	L tandem

Prix de l’engagement :
- 11 € repas compris si réservation
- 30 € si sur place.

Repas accompagnateur : 10 €